Es mejor meter el dedo que meter la pata


Esta entrada no está basada en ningún artículo, y ni siquiera he realizado una búsqueda para saber la validez real del tacto rectal para descartar el cáncer de recto, por lo que esta entrada será una de Medicina basada en la Experiencia, un tipo de Medicina que no es mi preferida, pero que hay veces que es necesario hacer un poco de caso.

Hace poco he leído dos entradas en blogs sobre el tacto rectal, en el contexto del cáncer de póstata y el marketing en el mismo tema y me decidí ha escribirlo. En los últimos meses, han llegado varios pacientes a realizarse una endoscopia digestiva baja (colonoscopia o rectosigmoidoscopia) por rectoragia, y al realizarse el tacto rectal para la prueba se palpa una masa que se confirma como cáncer de recto al introducir el endoscopio.

Una vez visto el tiempo de espera de estos pacientes, no creo que la demora modificara las posibilidades de curarse de ninguno de ellos, pero la verdad es que la sensación de que se podían haber acelerado las cosas, con lo que esto conlleva, sobre todo en cuanto a tranquilidad por parte del paciente, me lleva a insistir en que ante cualquier sangrado rectal, se debe hacer una exploración de la región perianal para valorar lesiones en esa zona (fisuras, hemorroides…) y un tacto rectal para valorar la mucosa y descatar la existencia de masas palpables.

Así, que recordad el título de la entrada y que es más cómodo para el tacto rectal proctológico, a postura en decúbito lateral (tumbado sobre el lado)

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Sangre oculta en heces, ese gran desconocido


En los últimos meses acuden a realizarse endoscopias muchos pacientes a los que se ha realizado un test de sangre oculta en heces (SOH) por diferentes razones, en algunas ocasiones de forma incorrecta, por lo que decidí dar unas pinceladas sobre este tema.

El test de SOH es una prueba de laboratorio que mide cantidades ínfimas de sangre en las heces y se utiliza como marcador de lesiones en el tracto gastrointestinal. Existen dos tipos, el basado en el guayaco y el inmunológico. El primero es más barato, pero como detecta el componente Hem de la hemoglobina que es el mismo de la carne animal, produce unos resultados menos específicos y se puede ver influenciado por la dieta, mientras que el segundo detecta la globina humana y es más específico y permite la detección de menores cantidades de hemoglobina.

Pero ¿para que sirve realmente este test? Principalmente es un test que se usa para el cribado de cáncer colorrectal ya que los tumores de colon, tanto los cánceres como los pólipos, producen sangrados muy pequeños que pueden detectarse mediante SOH. Además, es una prueba sencilla y que apenas produce molestias en el paciente, sin riesgos derivados de la prueba en sí.

¿Se debe pedir ante un paciente que se estudia por anemia ferropénica? Hay muy poca evidencia científica sobre este tema y la única referencia que he visto en una guía no lo recomienda. Probablemente sea más útil a nivel general el realizar una prueba para detectar lesiones en tracto digestivo alto o bajo que jugársela a un falso negativo en un paciente con lesiones. Todo esto evidentemente después de descartar otras causas de anemia ferropénica. Creo que sí puede ser útil en personas en los que la falta de hierro podría ser por otras causas pero no estás seguro (mujeres premenopáusicas, varones jóvenes) o en personas en los que la endoscopia tiene más riesgo (pacientes ancianos o con muchas enfermedades)

¿Y si el paciente sangra de forma evidente? Mi opinión es que en estos casos la SOH tiene poco sentido ya que el sangrado es evidente. En el caso de que el sangrado sea claramente proctológico (hemorroides, fisuras anales…) y se quisiera descartar lesiones en colon puede ser de utilidad, pero hay que tener en cuenta que hay que esperar unos días desde el último sangrado evidente antes de realizar la prueba, ya que esta puede estar alterada y salir positiva o negativa por culpa del sangrado. En cualquier caso, si existe sangrado evidente, y la persona es mayor de 50 años, se suele recomendar realizar colonoscopia si no presenta una reciente.

¿Tiene sentido pedir SOH y colonoscopia a la vez? No, la SOH es un test para valorar si hay más o menos riesgo de presentar lesiones en colon, pero su fiabilidad es mucho menor a la de la colonoscopia, por lo que si ya tienes pensado pedir una colonoscopia o ya la has pedido, realizar SOH es un gasto innecesario. Si pides SOH lo lógico es que esperes el resultado y realices colonoscopia sólo si es positiva, a no ser que se modifique la clínica.

¿Y hacer gastroscopia? Parece que no. La SOH detecta sobre todo lesiones de colon, ya que, cuando hay lesiones en zonas más altas, la hemoglobina se va digiriendo, siendo mucho más difícil su detección en heces. Evidentemente, si hay síntomas compatibles con lesiones del tracto digestivo superior, la existencia de SOH es un dato que apoya la investigación, aunque uno que no se debe buscar.

Sé que me dejo muchas cosas en el tintero, pero quería hacer un resumen rápido y me ha salido algo bastante largo. Espero que os sirva y tenéis los comentarios para lo que queráis.

Progresión a cáncer del esófago de Barrett


El esófago de Barrett es una enfermedad en la que el epitelio esofágico cambia a un epitelio columnar. Esta enfermedad está producida por los cambios provocados por algunas agresiones, de las que la más conocido es el reflujo gastroesofágico.

El esófago de Barrett es una patología premaligna, por lo que las personas con esta enfermedad tienen mayor riesgo de tener cáncer, en este caso de esófago, que el resto de personas, pero ¿cuánto es el riesgo real de tener cáncer  en el esófago de Barrett? Como muchas cosas en medicina, dependerá de muchos factores. En primer lugar, del tipo de mucosa. Un estudio multicéntrico recientemente publicado, muestra que si la mucosa es de tipo intestinal, el riesgo de progresión es mayor y que los datos que más  se relacionan con dicha progresión son la existencia de displasia en la primera exploración, la edad entre 60 y 69 años y el ser varón.

Este estudio abre las puertas para que revisemos cuando y a quien se debe hacer revisiones en el esófago de Barrett. Actualmente, mi sensación es que se tiende a hacer endoscopia más frecuentemente de lo que aconsejan la mayoría de las guías (BSG, AGA, SFED) probablemente por una sobreestimación del riesgo de evolución a cáncer

Os dejo con una presentación en video (en inglés) sobre el tema que aparece en Medscape

Mi servicio


Hoy me han dado en papel la memoria clínica de mi servicio del año 2009, el primero en el que entré a formar parte del mismo. Viniendo de un hospital grande o de servicios más potentes, la verdad es que probablemente no llame demasiado la atención, pero a mi me parece importante porque no es obligatorio y a pesar de ello se hizo y porque somos el primer servicio que lo presentaba.

En él no aparecen grandes logros, más bien pequeños crecimientos de un servicio pequeño que procura crecer poco a poco estando cada vez más cerca de nuestros pacientes. No es un servicio perfecto, ninguno lo es, pero poco a poco vamos intentando hacer más cosas y hacerlas mejor. Procuramos estandarizar lo que hacemos utilizando la evidencia clínica, e incluso estamos empezando a intentar crear nueva evidencia con pequeños estudios o colaborando con otros hospitales. Todo esto impulsado por los más jóvenes y apoyado por los más veteranos, con el jefe a la cabeza.

Estar todos los días en el turno de tarde machaca mi vida social y la de pareja, y aunque reconozco que es por mor de la eficacia y es muy útil a nivel general para aprovechar los espacios. No tener hospitalización nos impide desarrollar completamente nuestra labor como gastroenterólogos por no poder hacer todo el seguimiento a nuestros pacientes. Pero a pesar de todos los fallos que tenga (alguno más hay) me siento orgulloso de pertenecer a este servicio y quería dedicarle un pequeño homenaje.

Espero poder contaros pronto que esto va mejorando poco a poco, que es la mejor forma de mejorar

Anticoagulación y antiagregación en endoscopia.


La medicina es algo vivo, que va evolucionando con nosotros. Con la población que se hace más mayor cada día con las enfermedades que vamos sufriendo mas a menudo y con los tratamientos que aplicamos para intentar curarlas.

En los últimos años se ha multiplicado por cinco el número de personas que toma antiagregantes y de una forma similar el de las personas anticoaguladas. En mi servicio, el número de endoscopias realizadas se ha triplicado desde 1990, realizándose cada vez más terapéutica endoscópica con el consiguiente riesgo de sangrado.

La actitud más extendida en España es la de retirar la medicación antiagregante o anticoagulante los días previos a la exploración para disminuir el riesgo de sangrado, utilizando HBPM en el caso de la anticoagulación hasta el día de la prueba. Pero esa actitud no esta exenta de peligros, porque la retirada de la antiagregación y la anticoagulación puede desencadenar eventos cardiovasculares con una mortalidad no despreciable.

Por eso es necesario la existencia de guías clínicas, que basadas en la evidencia científica, nos digan cual es la mejor actitud para la seguridad de nuestros pacientes. En España, ninguna sociedad científica ha publicado guías a este respecto, pero fuera de nuestras fronteras las Sociedad Britanica de Gastroenterología (BSG) si que publicó una guía en el año 2008 y la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), publicó en el año 2009 una guía que suplía a las publicadas en 2002 y 2005.

Cómo comenté en el blog de Vicente Baos a este respecto, las guías no son exactamente iguales, ya que la evidencia científica es escasa y la mayor parte de los datos se sacan de estudios retrospectivos, pero al menos nos dan una idea de lo que hay que hacer con la mejor evidencia disponible. Intentaremos buscar nueva evidencia y realizar más estudios prospectivos que justifiquen (o no) lo que dicen estas guías, pero nos pareció importante realizar nosotros las directrices que se deben seguir en nuestro área para minimizar los riesgos de las pruebas.

Aquí os dejo las presentaciones que el Dr. López Vicente y yo hicimos en el hospital:

         

Y finalmente quedaron estos algoritmos que son los que vamos a seguir a partir de ahora en el hospital. Esto son guías internas, y los pacientes deberán seguir el criterio de sus médicos antes de realizarse una endoscopia.

Y aquí os incluyo un enlace a las guías definitivas, con toda su bibliografía para el que le interese profundizar en el tema.

 

Guía de antiagregación

Guía de anticoagulación

Mi vida sin tí


Mi Vida sin Ti

A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.

Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.

Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.

Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.

Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.

Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.

Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11

Imposición de manos o curar con la palabra


Cuando lo comentamos con los compañeros, muchas veces ponemos como algo malo (y lo es) que algunos pacientes o, más a menudo, familiares, vienen a la consulta para que impongamos las manos y curemos el problema que tienen desde hace años y por el que ellos no hacen nada, con nuestra presencia o la pastilla milagrosa. Evidentemente eso no es posible, pero hoy en día donde acabamos tratando síntomas más que enfermedades con síndromes funcionales crónicos, muchas veces una explicación a tiempo y una sonrisa pueden hacer mucho más que el más potente de los IBPs. Nos falta tiempo en la consulta y tranquilidad y paciencia en general para explicar que cambiando un poco los hábitos de vida conseguiremos más que con muchas medicinas.

Lecciones


A veces la vida te devuelve mucho más de lo que te mereces. Lo bueno de trabajar en un hospital pequeño es que a veces tienes la posibilidad de deshacer los entuertos. Hace un tiempo escribía sobre un momento en el que perdí los nervios e hice las cosas como no debía. El otro día ese mismo paciente vino a consulta y con más calma y más tiempo (tampoco mucho) conseguimos entendernos y disculparnos mutuamente. Creo haber aprendido y que estas cosas no vuelvan a pasar.

Por otro lado, y tras tener la primera complicación seria de mi carrera que yo sepa, la paciente que venía a hacerse una prueba “rutinaria” y a la que tuvieron que operar de urgencias esa misma noche me ha dado una lección de humanidad absoluta con cada visita que la he hecho. Espero no hacerle muchas más, lo que significaría que ya está en su casa.

Suena Tim Posgate; Dylan’s dream

Lo siento


Hoy he hecho llorar a un paciente. Y no de dolor, sino de impotencia o de rabia o de alguna de esas sensaciones que nadie debería sentir delante de un médico.  La verdad es que me ha dejado hecho una mierda, y no porque no se lo “hubiera ganado”, que él ha perdido los nervios mucho antes que yo. Simplemente nadie se gana eso, nadie se lo merece.

Si no me gustara tanto lo que hago lo dejaría ahora mismo, pero es muy duro tener que aguantar siempre y pasarlo tan mal cuando no estás a la altura. No es fácil poner siempre buena cara, pero todos esos amigos a los que admiro en la profesión hacen que parezca fácil.

Sé que no lees este blog, ya sería casualidad. Pero otra vez lo siento.

La vida que se complica


Quizás me falta haber estado en el otro lado, pero de la misma manera, me gustaría que la gente supiera como se siente un médico cuando un paciente sufre una complicación. Evidentemente es una visión personal y no se puede generalizar, pero ante algunos casos que me han tocado recientemente decidí darle alguna vuelta más al tema.

Cuando haces cualquier acto médico el riesgo de que algo vaya mal existe. Cuando esto ocurre, todos los médicos a los que he conocido lo pasan realmente mal. Muchas veces intentas solucionarlo tú mismo si puedes y si no buscas a quien pueda hacerlo, preocupándote de que se haga lo antes posible. Normalmente repasas mentalmente todos los pasos buscando donde has podido hacer algo mal, o simplemente tomado la decisióm, que aún siendo correcta, condicionó la complicación. No es buen trago, porque aunque lo hayas hecho todo bien, los problemas ocurren y tú buscas el posible fallo aunque sepas que hiciste todo bien. A veces te quita el sueño e incluso las ganas de continuar con una profesión que a día de hoy nos concede demasiado pocas alegrías.

Por eso, cuando una denuncia se cruza en tu camino, echas más de menos el que a su lado no aparezcan las cartas de los que has ayudado, por los que te has quedado fuera de tu horario, los que han ocupado las horas reservadas al sueño tanto en el trabajo como en casa… y que muchas veces son los mismo que te han denunciado.

La negligencia existe, también los errores, que no tienen porque ser negligencias, pero muchas veces nos toca la lotería de la complicación sin que nadie tenga la culpa.