Polipectomía moralizante


Hace un tiempo leí una entrada en el fantástico blog Endoscopia Digestiva, que trata sobre las exploraciones complicadas que cuando salen con relativa facilidad te llenan de moral y te dan las fuerzas para continuar haciendo tu trabajo, sobre todo los días que es más difícil estar aguantando todas las difcutades que aparecen en el día a día.

En los últimos tiempos hemos tenido un par de casos en los que el tamaño de los pólipos dificultaba la extirpación, pero con paciencia y cuidado conseguimos extirparlos, evitando una cirugía a los pacientes.

Aquí os dejo unas fotos de los pólipos y de las escaras que dejaron.

Aquí vemos un pólipo de unos 3 cm. polilobulado, con una base de implantación amplia. inyectamos suero glucosado al 5% teñido con índigo carmín extirpándose en un tiempo, fulgurando tan sólo un pequeño resto adenomatoso.

Aquí vemos otro pólipo de unos 25 mm. con una base muy amplia. Se elevó también con SG 5% y se extirpó, en este caso en 2 tiempos dada la amplitud de la base, pero como vemos dejó una escara muy limpia sin restos adenomatosos.

Sangre oculta en heces, ese gran desconocido


En los últimos meses acuden a realizarse endoscopias muchos pacientes a los que se ha realizado un test de sangre oculta en heces (SOH) por diferentes razones, en algunas ocasiones de forma incorrecta, por lo que decidí dar unas pinceladas sobre este tema.

El test de SOH es una prueba de laboratorio que mide cantidades ínfimas de sangre en las heces y se utiliza como marcador de lesiones en el tracto gastrointestinal. Existen dos tipos, el basado en el guayaco y el inmunológico. El primero es más barato, pero como detecta el componente Hem de la hemoglobina que es el mismo de la carne animal, produce unos resultados menos específicos y se puede ver influenciado por la dieta, mientras que el segundo detecta la globina humana y es más específico y permite la detección de menores cantidades de hemoglobina.

Pero ¿para que sirve realmente este test? Principalmente es un test que se usa para el cribado de cáncer colorrectal ya que los tumores de colon, tanto los cánceres como los pólipos, producen sangrados muy pequeños que pueden detectarse mediante SOH. Además, es una prueba sencilla y que apenas produce molestias en el paciente, sin riesgos derivados de la prueba en sí.

¿Se debe pedir ante un paciente que se estudia por anemia ferropénica? Hay muy poca evidencia científica sobre este tema y la única referencia que he visto en una guía no lo recomienda. Probablemente sea más útil a nivel general el realizar una prueba para detectar lesiones en tracto digestivo alto o bajo que jugársela a un falso negativo en un paciente con lesiones. Todo esto evidentemente después de descartar otras causas de anemia ferropénica. Creo que sí puede ser útil en personas en los que la falta de hierro podría ser por otras causas pero no estás seguro (mujeres premenopáusicas, varones jóvenes) o en personas en los que la endoscopia tiene más riesgo (pacientes ancianos o con muchas enfermedades)

¿Y si el paciente sangra de forma evidente? Mi opinión es que en estos casos la SOH tiene poco sentido ya que el sangrado es evidente. En el caso de que el sangrado sea claramente proctológico (hemorroides, fisuras anales…) y se quisiera descartar lesiones en colon puede ser de utilidad, pero hay que tener en cuenta que hay que esperar unos días desde el último sangrado evidente antes de realizar la prueba, ya que esta puede estar alterada y salir positiva o negativa por culpa del sangrado. En cualquier caso, si existe sangrado evidente, y la persona es mayor de 50 años, se suele recomendar realizar colonoscopia si no presenta una reciente.

¿Tiene sentido pedir SOH y colonoscopia a la vez? No, la SOH es un test para valorar si hay más o menos riesgo de presentar lesiones en colon, pero su fiabilidad es mucho menor a la de la colonoscopia, por lo que si ya tienes pensado pedir una colonoscopia o ya la has pedido, realizar SOH es un gasto innecesario. Si pides SOH lo lógico es que esperes el resultado y realices colonoscopia sólo si es positiva, a no ser que se modifique la clínica.

¿Y hacer gastroscopia? Parece que no. La SOH detecta sobre todo lesiones de colon, ya que, cuando hay lesiones en zonas más altas, la hemoglobina se va digiriendo, siendo mucho más difícil su detección en heces. Evidentemente, si hay síntomas compatibles con lesiones del tracto digestivo superior, la existencia de SOH es un dato que apoya la investigación, aunque uno que no se debe buscar.

Sé que me dejo muchas cosas en el tintero, pero quería hacer un resumen rápido y me ha salido algo bastante largo. Espero que os sirva y tenéis los comentarios para lo que queráis.

¿Estás preparado? The Boston Bowel Preparation Scale


Hoy toca nueva entrada sobre endoscopia que espero que sea útil a todo el mundo.

Una parte muy importante de la colonoscopia es la preparación del colon. Para que podamos ver las paredes del colon durante la prueba y poder valorar las posibles lesiones que pudieran existir, es necesario que no haya heces, por lo que los días previos a la prueba la persona que se va a someter a ella debe llevar una dieta y antes de la misma tomar algún tipo de “purgante” que le producirá una diarrea que pretende dejar el colon como en la foto D.

La limpieza es especialmente importante cuando en la prueba estamos buscando lesiones puntuales como pólipos o lesiones vasculares como las que se realizan por cribado/seguimiento tras polipectomía o en estudios de anemia y quizás algo menos en los que buscamos lesiones difusas o inflamatorias como en las diarreas.

Habitualmente se suele (o se debería) escribir en el informe de la prueba el grado de preparación del colon, aunque lo más normal es que se defina con términos subjetivos cómo “buena”, “regular”, “mala”, “excelente”, pero eso nos da sólo una idea general que no ayuda a medirla, sobre todo cuando se intenta comparar.

De cara a los estudios clínicos, en el Centro médico de la Universidad de Boston propusieron una escala de puntuación que hiciera más fácil definir la preparación del colon de una forma que se pudiera comparar.

Así nace la Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) una escala que define, desde mi punto de vista, la calidad de visión endoscópica más que la preparación en sí, ya que no define la cantidad de heces que te enceuntras, sino la que no puedes limpiar. Se adjudican valores de 0 a 3 a cada gran área del colon, derecho incluyendo ciego, transverso incluyendo ambos ángulos e izquierdo que incluiría el recto.

0 equivaldría a la no visualización de la mucosa por heces sólidas. (Foto A)

1 cuando existan áreas de mucosa no vistas por heces que tapizan o líquido opaco. (Foto B)

2 si se puede visualizar toda la mucosa a pesar de pequeños restos o líquido claro. (Foto C)

3 es el valor de un segmento completamente limpio. (Foto D)

Posteriormente, se incluye en el informe el grado de preparación de cada segmento en el orden ee retirada y el sumatorio total {BBPS 6 (1-2-3)} a lo que nosotros añadimos la percepción subjetiva.
La existencia de una mayor puntuación BBPS disminuye el tiempo de introducción del tubo hasta el final del colon (tiempo de intubación) y el de retirada, pero sobre todo aumenta la tasa de detección de pólipos, que es un marcador de la buena realización de la endoscopia, siendo mucho mayor en los segmentos con puntuación 2 ó 3.

En nuestra unidad de endoscopia lo llevamos utilizando (algunos) un tiempo y personalmente a mi me parece un buen método de dar una información clara a la persona que pide la prueba, pero además ayuda, al obligar a dar valores, a hacer un esfuerzo por ser más objetivo, y en contra de lo que esperaba, la sensación que tenemos es que de esta forma más pruebas se dan como suficientemente limpias, evitando al paciente repeticiones innecesarias.

El video explicativo se puede descargar de forma gratuita en la página del hospital y es una buena herramienta para los endoscopistas y creo que puede ayudar a los médicos que trabajan con informes de endoscopia a comprender mejor porque a veces no podemos descartar lesiones.

Anticoagulación y antiagregación en endoscopia.


La medicina es algo vivo, que va evolucionando con nosotros. Con la población que se hace más mayor cada día con las enfermedades que vamos sufriendo mas a menudo y con los tratamientos que aplicamos para intentar curarlas.

En los últimos años se ha multiplicado por cinco el número de personas que toma antiagregantes y de una forma similar el de las personas anticoaguladas. En mi servicio, el número de endoscopias realizadas se ha triplicado desde 1990, realizándose cada vez más terapéutica endoscópica con el consiguiente riesgo de sangrado.

La actitud más extendida en España es la de retirar la medicación antiagregante o anticoagulante los días previos a la exploración para disminuir el riesgo de sangrado, utilizando HBPM en el caso de la anticoagulación hasta el día de la prueba. Pero esa actitud no esta exenta de peligros, porque la retirada de la antiagregación y la anticoagulación puede desencadenar eventos cardiovasculares con una mortalidad no despreciable.

Por eso es necesario la existencia de guías clínicas, que basadas en la evidencia científica, nos digan cual es la mejor actitud para la seguridad de nuestros pacientes. En España, ninguna sociedad científica ha publicado guías a este respecto, pero fuera de nuestras fronteras las Sociedad Britanica de Gastroenterología (BSG) si que publicó una guía en el año 2008 y la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), publicó en el año 2009 una guía que suplía a las publicadas en 2002 y 2005.

Cómo comenté en el blog de Vicente Baos a este respecto, las guías no son exactamente iguales, ya que la evidencia científica es escasa y la mayor parte de los datos se sacan de estudios retrospectivos, pero al menos nos dan una idea de lo que hay que hacer con la mejor evidencia disponible. Intentaremos buscar nueva evidencia y realizar más estudios prospectivos que justifiquen (o no) lo que dicen estas guías, pero nos pareció importante realizar nosotros las directrices que se deben seguir en nuestro área para minimizar los riesgos de las pruebas.

Aquí os dejo las presentaciones que el Dr. López Vicente y yo hicimos en el hospital:

         

Y finalmente quedaron estos algoritmos que son los que vamos a seguir a partir de ahora en el hospital. Esto son guías internas, y los pacientes deberán seguir el criterio de sus médicos antes de realizarse una endoscopia.

Y aquí os incluyo un enlace a las guías definitivas, con toda su bibliografía para el que le interese profundizar en el tema.

 

Guía de antiagregación

Guía de anticoagulación