Guía clínica de Esófago de Barrett.


ImagenEnglish-Language-Flag-2-iconEn los últimos tiempos se habla mucho de la importancia de seguir guias clínicas a la hora de realizar nuestras actividades, por un lado para estandarizar los procedimientos y hacerlos de acuerdo con la mejor evidencia científica del momento y por otro lado para tener una salvaguarda legal ante cualquier problema.

En nuestro servicio intentamos realizar y actualizar guías clíncas todos los años, buscando los fines antes descritos, como mostramos hace un tiempo, aunque en este caso, la falta de datos con una base científica muy sólida, y el hecho de que las sociedades científicas no se pongan de acuerdo dificulta llegar a conclusiones.

Lo que si parece claro es que los datos obtenidos en los últimos años nos indican que el riesgo de progresión del esófago de Barrett a cáncer es en realidad mucho menor de lo que se pensaba previamente, y que las endoscopias de vigilancia a las que se someten las personas que lo presentan puede dilatarse más en el tiempo que lo que sucedía hasta ahora. De hecho, es probable que el hecho de retrasar las revisiones consiga aumentar el número de cánceres prevenidos, ya que el porcentaje de personas que acuden a revisión es muy bajo, entre otras razones por el gran número de pruebas que se tienen que realizar.

Por otro lado, me parece importante indicar, el peso que va cogiendo las nuevas técnica endoscopicas en el diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett, lo que puede también modificar la implantación de guías de práctica clínica de otras zonas.

Os dejo nuestras recomendaciones y un enlace al texto completo de la guía.

Nota para pacientes: Esta guía está realizada en un sevicio específico y es eso mismo una guía pero sus médicos pueden seguir otros criterios en su seguimiento, por lo que debe comentarlo con ellos antes de seguir los consejos de esta guía.

RECOMENDACIONES

Cribado

–  No se recomienda el cribado del EB en la población general ni en los pacientes con reflujo gastroesofágico. Se valorará en pacientes con múltiples factores de riesgo para EB sin signos de alarma.

Seguimiento

–  Las endoscopias de seguimiento se solicitarán a nuestra Unidad de Endoscopias como “Pruebas especiales” y se realizarán bajo sedación.

–  Se practicará una revisión exhaustiva con luz blanca y endoscopio de alta resolución. Además, se intentará hacer siempre cromoendoscopia con ácido acético o índigo carmín y/o NBI.

Periodicidad

o  EB sin displasia

– Cada 5 años (valorar reducir a cada 3 años si longitud mayor de 3 cm y/o varios factores de riesgo, como edad, obesidad, etc).

– Biopsiar todas las lesiones visibles y en los 4 cuadrantes cada 2 cm.

o EB con DBG (confirmada por un segundo patólogo).

– Cada 6 meses hasta confirmar ausencia de displasia en 2 ocasiones consecutivas.

– Si sospecha de inflamación repetir endoscopia tras tratamiento intensivo con inhibidores de la bomba de protones durante 8 semanas.

– Biopsiar todas las lesiones visibles y en los 4 cuadrantes cada cm.

o  EB con DAG (confirmada endoscópica y patológicamente)

– Resección mucosa endoscópica de las lesiones visibles y ablación por radiofrecuencia de toda la extensión del EB.

– Revisión trimestral si no se puede hacer tratamiento del mismo.

– Biopsiar todas las lesiones visibles y en los 4 cuadrantes cada cm.

– Valorar esofaguectomía en casos específicos.

Tratamiento

– Se recomienda mantener tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar o las necesarias para mantener al paciente asintomático.

– La cirugía antirreflujo se indicará en pacientes con mal control de los síntomas o pacientes que lo prefieran al tratamiento a largo plazo con los inhibidores.

– El tratamiento con ácido acetilsalicílico se individualizará en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, tras información del riesgo/beneficio.

Guía clínica Esófago de Barrett completa.

Sangre oculta en heces, ese gran desconocido


En los últimos meses acuden a realizarse endoscopias muchos pacientes a los que se ha realizado un test de sangre oculta en heces (SOH) por diferentes razones, en algunas ocasiones de forma incorrecta, por lo que decidí dar unas pinceladas sobre este tema.

El test de SOH es una prueba de laboratorio que mide cantidades ínfimas de sangre en las heces y se utiliza como marcador de lesiones en el tracto gastrointestinal. Existen dos tipos, el basado en el guayaco y el inmunológico. El primero es más barato, pero como detecta el componente Hem de la hemoglobina que es el mismo de la carne animal, produce unos resultados menos específicos y se puede ver influenciado por la dieta, mientras que el segundo detecta la globina humana y es más específico y permite la detección de menores cantidades de hemoglobina.

Pero ¿para que sirve realmente este test? Principalmente es un test que se usa para el cribado de cáncer colorrectal ya que los tumores de colon, tanto los cánceres como los pólipos, producen sangrados muy pequeños que pueden detectarse mediante SOH. Además, es una prueba sencilla y que apenas produce molestias en el paciente, sin riesgos derivados de la prueba en sí.

¿Se debe pedir ante un paciente que se estudia por anemia ferropénica? Hay muy poca evidencia científica sobre este tema y la única referencia que he visto en una guía no lo recomienda. Probablemente sea más útil a nivel general el realizar una prueba para detectar lesiones en tracto digestivo alto o bajo que jugársela a un falso negativo en un paciente con lesiones. Todo esto evidentemente después de descartar otras causas de anemia ferropénica. Creo que sí puede ser útil en personas en los que la falta de hierro podría ser por otras causas pero no estás seguro (mujeres premenopáusicas, varones jóvenes) o en personas en los que la endoscopia tiene más riesgo (pacientes ancianos o con muchas enfermedades)

¿Y si el paciente sangra de forma evidente? Mi opinión es que en estos casos la SOH tiene poco sentido ya que el sangrado es evidente. En el caso de que el sangrado sea claramente proctológico (hemorroides, fisuras anales…) y se quisiera descartar lesiones en colon puede ser de utilidad, pero hay que tener en cuenta que hay que esperar unos días desde el último sangrado evidente antes de realizar la prueba, ya que esta puede estar alterada y salir positiva o negativa por culpa del sangrado. En cualquier caso, si existe sangrado evidente, y la persona es mayor de 50 años, se suele recomendar realizar colonoscopia si no presenta una reciente.

¿Tiene sentido pedir SOH y colonoscopia a la vez? No, la SOH es un test para valorar si hay más o menos riesgo de presentar lesiones en colon, pero su fiabilidad es mucho menor a la de la colonoscopia, por lo que si ya tienes pensado pedir una colonoscopia o ya la has pedido, realizar SOH es un gasto innecesario. Si pides SOH lo lógico es que esperes el resultado y realices colonoscopia sólo si es positiva, a no ser que se modifique la clínica.

¿Y hacer gastroscopia? Parece que no. La SOH detecta sobre todo lesiones de colon, ya que, cuando hay lesiones en zonas más altas, la hemoglobina se va digiriendo, siendo mucho más difícil su detección en heces. Evidentemente, si hay síntomas compatibles con lesiones del tracto digestivo superior, la existencia de SOH es un dato que apoya la investigación, aunque uno que no se debe buscar.

Sé que me dejo muchas cosas en el tintero, pero quería hacer un resumen rápido y me ha salido algo bastante largo. Espero que os sirva y tenéis los comentarios para lo que queráis.