Guía clínica de Esófago de Barrett.


ImagenEnglish-Language-Flag-2-iconEn los últimos tiempos se habla mucho de la importancia de seguir guias clínicas a la hora de realizar nuestras actividades, por un lado para estandarizar los procedimientos y hacerlos de acuerdo con la mejor evidencia científica del momento y por otro lado para tener una salvaguarda legal ante cualquier problema.

En nuestro servicio intentamos realizar y actualizar guías clíncas todos los años, buscando los fines antes descritos, como mostramos hace un tiempo, aunque en este caso, la falta de datos con una base científica muy sólida, y el hecho de que las sociedades científicas no se pongan de acuerdo dificulta llegar a conclusiones.

Lo que si parece claro es que los datos obtenidos en los últimos años nos indican que el riesgo de progresión del esófago de Barrett a cáncer es en realidad mucho menor de lo que se pensaba previamente, y que las endoscopias de vigilancia a las que se someten las personas que lo presentan puede dilatarse más en el tiempo que lo que sucedía hasta ahora. De hecho, es probable que el hecho de retrasar las revisiones consiga aumentar el número de cánceres prevenidos, ya que el porcentaje de personas que acuden a revisión es muy bajo, entre otras razones por el gran número de pruebas que se tienen que realizar.

Por otro lado, me parece importante indicar, el peso que va cogiendo las nuevas técnica endoscopicas en el diagnóstico y tratamiento del esófago de Barrett, lo que puede también modificar la implantación de guías de práctica clínica de otras zonas.

Os dejo nuestras recomendaciones y un enlace al texto completo de la guía.

Nota para pacientes: Esta guía está realizada en un sevicio específico y es eso mismo una guía pero sus médicos pueden seguir otros criterios en su seguimiento, por lo que debe comentarlo con ellos antes de seguir los consejos de esta guía.

RECOMENDACIONES

Cribado

–  No se recomienda el cribado del EB en la población general ni en los pacientes con reflujo gastroesofágico. Se valorará en pacientes con múltiples factores de riesgo para EB sin signos de alarma.

Seguimiento

–  Las endoscopias de seguimiento se solicitarán a nuestra Unidad de Endoscopias como “Pruebas especiales” y se realizarán bajo sedación.

–  Se practicará una revisión exhaustiva con luz blanca y endoscopio de alta resolución. Además, se intentará hacer siempre cromoendoscopia con ácido acético o índigo carmín y/o NBI.

Periodicidad

o  EB sin displasia

– Cada 5 años (valorar reducir a cada 3 años si longitud mayor de 3 cm y/o varios factores de riesgo, como edad, obesidad, etc).

– Biopsiar todas las lesiones visibles y en los 4 cuadrantes cada 2 cm.

o EB con DBG (confirmada por un segundo patólogo).

– Cada 6 meses hasta confirmar ausencia de displasia en 2 ocasiones consecutivas.

– Si sospecha de inflamación repetir endoscopia tras tratamiento intensivo con inhibidores de la bomba de protones durante 8 semanas.

– Biopsiar todas las lesiones visibles y en los 4 cuadrantes cada cm.

o  EB con DAG (confirmada endoscópica y patológicamente)

– Resección mucosa endoscópica de las lesiones visibles y ablación por radiofrecuencia de toda la extensión del EB.

– Revisión trimestral si no se puede hacer tratamiento del mismo.

– Biopsiar todas las lesiones visibles y en los 4 cuadrantes cada cm.

– Valorar esofaguectomía en casos específicos.

Tratamiento

– Se recomienda mantener tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar o las necesarias para mantener al paciente asintomático.

– La cirugía antirreflujo se indicará en pacientes con mal control de los síntomas o pacientes que lo prefieran al tratamiento a largo plazo con los inhibidores.

– El tratamiento con ácido acetilsalicílico se individualizará en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, tras información del riesgo/beneficio.

Guía clínica Esófago de Barrett completa.

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Amsterdam Live endoscopy 2011


Por segundo año consecutivo me he venido hasta Amsterdam para asistir a una reunión en la que se comentan los últimos avances en Endoscopia a la luz de casos prácticos que auténticos gurús de la Endoscopia realizan en directo mientras el público plantea cuestiones y se discute la mejor manera de actuar en cada caso.
El año pasado escribía aquí una reseña quizás un tanto naive de este encuentro, pero a lo largo de este año hemos ido realizando algunos cambios en nuestra labor diaria siguiendo lo que habíamos aprendido aquí, y que han mejorado el trato que damos a los pacientes. La mayor parte son pequeños trucos que son fáciles de implantar y que pueden mejorar la forma de hacer las cosas a largo plazo, otras son cosas que no dependen de nosotros si no de adquirir nuevo material que puede que nunca tengamos, pero todo son cosas que me hacen ver la importancia de hacer cosas prácticas para darnos cuenta de lo que nos falta por aprender y también de que a veces no hacemos las cosas tan mal.

Anticoagulación y antiagregación en endoscopia.


La medicina es algo vivo, que va evolucionando con nosotros. Con la población que se hace más mayor cada día con las enfermedades que vamos sufriendo mas a menudo y con los tratamientos que aplicamos para intentar curarlas.

En los últimos años se ha multiplicado por cinco el número de personas que toma antiagregantes y de una forma similar el de las personas anticoaguladas. En mi servicio, el número de endoscopias realizadas se ha triplicado desde 1990, realizándose cada vez más terapéutica endoscópica con el consiguiente riesgo de sangrado.

La actitud más extendida en España es la de retirar la medicación antiagregante o anticoagulante los días previos a la exploración para disminuir el riesgo de sangrado, utilizando HBPM en el caso de la anticoagulación hasta el día de la prueba. Pero esa actitud no esta exenta de peligros, porque la retirada de la antiagregación y la anticoagulación puede desencadenar eventos cardiovasculares con una mortalidad no despreciable.

Por eso es necesario la existencia de guías clínicas, que basadas en la evidencia científica, nos digan cual es la mejor actitud para la seguridad de nuestros pacientes. En España, ninguna sociedad científica ha publicado guías a este respecto, pero fuera de nuestras fronteras las Sociedad Britanica de Gastroenterología (BSG) si que publicó una guía en el año 2008 y la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), publicó en el año 2009 una guía que suplía a las publicadas en 2002 y 2005.

Cómo comenté en el blog de Vicente Baos a este respecto, las guías no son exactamente iguales, ya que la evidencia científica es escasa y la mayor parte de los datos se sacan de estudios retrospectivos, pero al menos nos dan una idea de lo que hay que hacer con la mejor evidencia disponible. Intentaremos buscar nueva evidencia y realizar más estudios prospectivos que justifiquen (o no) lo que dicen estas guías, pero nos pareció importante realizar nosotros las directrices que se deben seguir en nuestro área para minimizar los riesgos de las pruebas.

Aquí os dejo las presentaciones que el Dr. López Vicente y yo hicimos en el hospital:

         

Y finalmente quedaron estos algoritmos que son los que vamos a seguir a partir de ahora en el hospital. Esto son guías internas, y los pacientes deberán seguir el criterio de sus médicos antes de realizarse una endoscopia.

Y aquí os incluyo un enlace a las guías definitivas, con toda su bibliografía para el que le interese profundizar en el tema.

 

Guía de antiagregación

Guía de anticoagulación

Cuando la indicación es lo complicado


Supongo que un punto importante para escribir esta entrada es el hecho de haber tenido hace poco una complicación en una de mis pruebas. Cuando le comuniqué al marido de la paciente que su mujer había sufrido una perforación del colon durante la colonoscopia, su cara lo decía todo. Y después lo dijo su boca. “¿pero oiga, esto no era seguro?”  Y realmente la colonoscopia es una prueba segura. El riesgo de perforación va desde el 0,06% al 0.32% incluyendo polipectomías. De hecho, en la consulta yo mismo se lo había explicado a su mujer. Pero que sea segura no quiere decir que no tenga riesgos. Simplemente cuando uno decide hacerse una prueba piensa que no le va a pasar nada.

Pero cuando pedimos pruebas cruentas, molestas y con riesgos, tenemos que tener muy claro porqué las pedimos. En esta paciente el beneficio era claro. Era una paciente cercana a los 50 con muchas posibilidades de tener pólipos por antecedentes familiares, pero continuamente llegan al servicio de endoscopia peticiones que ponen en riesgo a los pacientes innecesariamente. Pienso sobre todo en los pacientes mayores a los que seguimos repitiendo colonoscopias cada pocos años (en el mejor de los casos) para prevenir un cáncer que les mataría varios años después de su esperanza de vida. Pacientes en los que los riesgos, no sólo de perforación, si no de sangrado o problemas cardiorespiratorios son mucho mayores y en los que sus enfermedades nos van a hacer sedarles menos con las consecuentes molestias. Es difícil decidir que dejas de seguir a un paciente por su edad, o patología, pero creo que con estas pruebas tenemos que tener muy claro cual es la finalidad y si el resultado de la prueba nos va a modificar la actitud.

La mayoría de las guías recomienda abandonar los protocolos de prevención secundaria a los 75, aunque hay que individualizar en función de las comorbilidades y la calidad y esperanza de vida . De todas formas, si alguien tiene dudas de si una prueba está indicada, lo mejor es remitirse a los expertos.

Taller de endoscopia Amsterdam 2010


Acabo de volver de un maravilloso taller de endoscopia en Amsterdam, al que han acudido algunos de los médicos que más manejan esto de la endoscopia. Muchas de las cosas que vimos en el taller son cosas que muchas veces no se hacen en nuestros hospitales por falta de medios y de tiempo. Es curioso como en algunos grandes hospitales españoles no disponen de el material mínimo para realizar una endoscopia en las mejores condiciones de seguridad.

El aumento de la edad en la población y la búsqueda de lesiones precancerosas o carcinomas poco avanzados nos va a llevar a un aumento de técnica más agresivas en la endoscopia para evitar cirugías en pacientes de alto riesgo y tenemos que estar preparados, buscar la forma de que haya personas que realicen estas técnicas (ya hay algunos) y facilitar la derivación de los pacientes que la precisen, para que sea siempre una posibilidad terapéutica más en nuestro arsenal.