Impresiones del #2CBS


La verdad es que no tenía una idea muy clara de lo que me iba a encontrar, y tenía un montón de actividades, entre ellas una tarde de trabajo que no pude cambiar, que me impidieron incluirme a fondo, pero las sensaciones con las que salgo son en general positivas.

Independientemente del nivel de onanismo que se puede encontrar en la Blogosfera en relación con los blogueros sanitarios que no se incluyen en ella, el nivel de la gente que sí está es tan alto que siempre se aprende y es una oportunidad fantástica de ver proyectos que pueden ayudarte en el día a día y tomar conciencia de como se pueden hacer las cosas al ver como han solucionado otros los mismos problemas que se te presentan.

Me quedo con una conclusión fruto de una frase de Julio Mayol que es que no sirve de nada saber mucho y contarlo si nadie te escucha (hombre, sí sirve, pero no ayuda tanto) y sobre todo con los encuentros y reencuentros que me ha propiciado.

Espero que el impulso me ayude a empezar nuevos proyectos y reconducir los que tenía activos.

Mi servicio


Hoy me han dado en papel la memoria clínica de mi servicio del año 2009, el primero en el que entré a formar parte del mismo. Viniendo de un hospital grande o de servicios más potentes, la verdad es que probablemente no llame demasiado la atención, pero a mi me parece importante porque no es obligatorio y a pesar de ello se hizo y porque somos el primer servicio que lo presentaba.

En él no aparecen grandes logros, más bien pequeños crecimientos de un servicio pequeño que procura crecer poco a poco estando cada vez más cerca de nuestros pacientes. No es un servicio perfecto, ninguno lo es, pero poco a poco vamos intentando hacer más cosas y hacerlas mejor. Procuramos estandarizar lo que hacemos utilizando la evidencia clínica, e incluso estamos empezando a intentar crear nueva evidencia con pequeños estudios o colaborando con otros hospitales. Todo esto impulsado por los más jóvenes y apoyado por los más veteranos, con el jefe a la cabeza.

Estar todos los días en el turno de tarde machaca mi vida social y la de pareja, y aunque reconozco que es por mor de la eficacia y es muy útil a nivel general para aprovechar los espacios. No tener hospitalización nos impide desarrollar completamente nuestra labor como gastroenterólogos por no poder hacer todo el seguimiento a nuestros pacientes. Pero a pesar de todos los fallos que tenga (alguno más hay) me siento orgulloso de pertenecer a este servicio y quería dedicarle un pequeño homenaje.

Espero poder contaros pronto que esto va mejorando poco a poco, que es la mejor forma de mejorar

¿Estás preparado? The Boston Bowel Preparation Scale


Hoy toca nueva entrada sobre endoscopia que espero que sea útil a todo el mundo.

Una parte muy importante de la colonoscopia es la preparación del colon. Para que podamos ver las paredes del colon durante la prueba y poder valorar las posibles lesiones que pudieran existir, es necesario que no haya heces, por lo que los días previos a la prueba la persona que se va a someter a ella debe llevar una dieta y antes de la misma tomar algún tipo de “purgante” que le producirá una diarrea que pretende dejar el colon como en la foto D.

La limpieza es especialmente importante cuando en la prueba estamos buscando lesiones puntuales como pólipos o lesiones vasculares como las que se realizan por cribado/seguimiento tras polipectomía o en estudios de anemia y quizás algo menos en los que buscamos lesiones difusas o inflamatorias como en las diarreas.

Habitualmente se suele (o se debería) escribir en el informe de la prueba el grado de preparación del colon, aunque lo más normal es que se defina con términos subjetivos cómo “buena”, “regular”, “mala”, “excelente”, pero eso nos da sólo una idea general que no ayuda a medirla, sobre todo cuando se intenta comparar.

De cara a los estudios clínicos, en el Centro médico de la Universidad de Boston propusieron una escala de puntuación que hiciera más fácil definir la preparación del colon de una forma que se pudiera comparar.

Así nace la Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) una escala que define, desde mi punto de vista, la calidad de visión endoscópica más que la preparación en sí, ya que no define la cantidad de heces que te enceuntras, sino la que no puedes limpiar. Se adjudican valores de 0 a 3 a cada gran área del colon, derecho incluyendo ciego, transverso incluyendo ambos ángulos e izquierdo que incluiría el recto.

0 equivaldría a la no visualización de la mucosa por heces sólidas. (Foto A)

1 cuando existan áreas de mucosa no vistas por heces que tapizan o líquido opaco. (Foto B)

2 si se puede visualizar toda la mucosa a pesar de pequeños restos o líquido claro. (Foto C)

3 es el valor de un segmento completamente limpio. (Foto D)

Posteriormente, se incluye en el informe el grado de preparación de cada segmento en el orden ee retirada y el sumatorio total {BBPS 6 (1-2-3)} a lo que nosotros añadimos la percepción subjetiva.
La existencia de una mayor puntuación BBPS disminuye el tiempo de introducción del tubo hasta el final del colon (tiempo de intubación) y el de retirada, pero sobre todo aumenta la tasa de detección de pólipos, que es un marcador de la buena realización de la endoscopia, siendo mucho mayor en los segmentos con puntuación 2 ó 3.

En nuestra unidad de endoscopia lo llevamos utilizando (algunos) un tiempo y personalmente a mi me parece un buen método de dar una información clara a la persona que pide la prueba, pero además ayuda, al obligar a dar valores, a hacer un esfuerzo por ser más objetivo, y en contra de lo que esperaba, la sensación que tenemos es que de esta forma más pruebas se dan como suficientemente limpias, evitando al paciente repeticiones innecesarias.

El video explicativo se puede descargar de forma gratuita en la página del hospital y es una buena herramienta para los endoscopistas y creo que puede ayudar a los médicos que trabajan con informes de endoscopia a comprender mejor porque a veces no podemos descartar lesiones.

Coordinación Primaria-Hospitalaria


Hoy he leído 2 entradas en las que se habla de la coordinación entre la Atención Primaria, los médicos de cabecera y la mal llamada medicina especializada u hospitalaria (en mi caso se realiza en un ambulatorio).

En el primero nos muestra un caso en el que la coordinación en cuanto ha historia clínica es nula y en el que un paciente y su MAP no pueden descifrar los problemas oculares del primero por la nula información brindada por el oftalmólogo.

En el segundo caso vemos una herramienta con muy buena pinta para la realización de dicha coordinación entre un hospital catalán y alguno de sus centros de salud. Habrá que ver cómo funciona en el largo plazo.

En mi hospital hemos implantado una cuenta de correo para la consulta de pruebas, dudas, consultas y el etcétera que el médico de AP quiera plantear al especialista de Ap. Digestivo. Llevamos poco tiempo oficialmente (una semana) pero yo llevo poniendo la dirección en todas las notas clínicas que mando a los MAP y viendo 33 diarios son unas cuantas. Por ahora nadie ha mandado ninguna consulta. Supongo que el hecho de ver más de 40 pacientes por consulta hace difícil dedicar un tiempo extra a estas cosas, pero espero hacer llegar a mis compañeros de primaria que esto puede ser un programa útil para ellos, para nosotros y principalmente para el paciente.

Creo que las herramientas son buenas, pero tenemos que aprender a utilizarlas y saber que las tenemos y para que nos pueden ayudar. Así que aprovecho este foro para preguntar ¿Para qué utilizarías la comunicación vía mail en tu relación con el especialista de …?

Respuesta MIR 2011 Ap. digestivo


Bueno, a pesar de que estoy un poco separado del mundo terrenal intentaré poner mis respuestas lo antes posible. Intentaré actualizarlo antes posible.  Mucha suerte a todos.

Preguntas de Digestivo

31 En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático por TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es:

1 Que se produzcan modificaciones de las lesiones hepáticas ya descritas en las sucesivas TC de control que se realicen.

2 Que se evidencie dolor, ileo paralítico y distensión abdominal.

3 Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente.

4 Presencia de leucocitosis.

5 Presencia de hematocrito inferior a 30 %

Esta pregunta presenta una clave de las que yo utilizaba para el MIR y después me ha servido en la práctica clínica, y es que el dato que te hace correr o pasar de una actitud conservadora a una agresiva es la inestabilidad hemodinámica. Que el paciente “se ponga malo” por lo que la correcta sería la 3.

32 En cirugía laparoscópica ¿Cuál es el gas más utilizado para la creación de neumoperitoneo?

1 Oxígeno

2 Argón

3 Óxido nitroso

4 Helio

5 Anhídrido carbónico

Esta es una de las de saberse. La respuesta es la 5 CO2

33 En relación con las indicaciones de cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal, señalar la respuesta incorrecta:

1 Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento de su evolución

2 Las indicaciones quirúrgicas de la E. de Crohn se limitan a las complicaciones.

3 La solución habitual del megacolon tóxico es quirúrgica.

4 En el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse únicamente al segmento de colon afectado.

5 Las complicaciones extraintestinales de la EII suelen remitir tras la resección del intestino dañado con excepción de la espondilits anquilosante y las complicaciones hepáticas.

Pregunta que repasa muchos aspectos de la EII. La 1 es respuesta de MIR de “muchos” y “en algún momento”, tan indefinido que tiene que ser real. La 2 es una de las diferencias típicas entre Crohn y CU.  La 3 es otro aspecto típico del estudio de la CU y la 5 es otra de las típicas tablas de estudio. La 4 es falsa claramente. La CU al afectar sólo al colon, la cirugía es curativa y se debe hacer colectomía total.

34 Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes. Es remitida a las consultas de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica Hb 11,5 gr/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Ac antitrasglutaminasa IgA 177. La paciente sólo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional. No refiere signos de hemorragia ni ictericia.. La exploración física es normal. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la más adecuada para realizar el diagnóstico?

1 Cápsula endoscópica.

2 Colonoscopia

3 Serología para virus de la hepatitis b y c

4 Biopsia intestinal

5 Ecografía abdominal.

En esta pregunta, dan un dato importante a la hora de sospechar un diagnóstico que son los Ac. Antitrasglutaminasa que tienen que llevarte a sospechar enf. Celiaca. El resto de síntomas entran perfectamente dentro del cuadro y aunque probablemente se hagan varias de las pruebas que pone, la respuesta que nos dará el diagnóstico es la 4 biopsia intestinal.

35 Hombre de 43 años sin enfermedades de interés que acude a Urgencias por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de AINEs en días previos. En la exploración física, estaca palidez de piel y  mucosas. TA 95/65 y FC 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se demuestran deposiciones melénicas. En la analítica se encuentra una cifra de Hb de 8,1 gr/dl. Tras infusión de salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes la TA es 120/85 y la FC 90 lpm. Se realiza endoscopia en la que se encuentran coágulos en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico con fondo de fibrina y una pequeña protuberancia blanco grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetario vaso visible). ¿qué actitud le parece la más correcta?

1 Dado que el paciente es joven, sin enfermedades asociadas y la úlcera ha dejado de sangrar, puede ser dado de alta precozmente con tratamiento con un IBP y erradicación de H. Pylori.

2 Retirar el endoscopio, colocar sonda nasogástrica para aspiración continua e iniciar tratamiento con un IBP y somatostatina.

3 Tomar biopsia para la detección de H. Pylori, retirar el endoscopio procurando no desprender el trombo plaquetario y continuar tratamiento farmacológico con IBP i.v.

4 Consulta al servicio de Cirugía para considerar tratamiento quirúrgico urgente.

5 Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina en la úlcera y colocación de clips (grapas metálicas) seguido de la administración i.v. de IBP.

Pregunta sobre HDA no varicosa. Paciente joven, sin antecedentes que tras toma de AINEs presenta sangrado con inestabilidad hemodinámica que precisa transfusión.  La 1 respuesta no está acorde con lo dicho, es un paciente inestable que ha sangrado bastante, que presenta una úlcera Forrest IIa que presenta un riesgo de resangrado alto. La 2 habla de somatostatina, que se utiliza para el sangrado por hipertensión portal. La 4 sólo se planteará si no se controla el sangrado endoscópicamente . Entre la 3 y la 5, al tener un alto riesgo de sangrado se recomienda realizar terapéutica endoscópica a poder ser con 2 técnicas por lo que la correcta sería la 5.

36 Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras 4 días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia piperacilina-tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.. La actitud más adecuada en este momento sería:

1 Tratamiento quirúrgico urgente.

2 Drenaje biliar mediante colecistostomía percutanea.

3 Sustituir la piperacilina-tazobactam por metronidazol-cefotaxima.

4 Sustituir la piperacilina-tazobactam por amikacina-clindamicina

5 Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina.

En esta pregunta, insisten en la edad y a comorbilidad del paciente, así como en el tiempo de evolución, por lo que la respuesta probablemente no será la 1.  De todas formas lo ideal es drenar esa vesícula que no acaba de remontar por lo que la respuesta que yo pondría sería la 2.

37 Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analíticamente destaca bilirrubina de 12 mg/dl (9,5 de directa). La ecografía muestra dilatación biliar intra y extrahepática junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior de lóbulo izquierdo. La TC confirma estos hallazgos demostrando además la presencia de masa pancreática de 3,5 cm. En la cabeza pancreática. La punción aspiración del nódulo hepático resulta concluyente para adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:

1 Quimio/radioterapia neoadyuvante, condicionando la opción de cirugía radical a la respuesta inicial.

2 Drenaje biliar externo percutáneo con carácter paliativo con eventual reconversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones.

3 Derivación biliar quirúrgica paliativa con o sin gastroyeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios.

4 Prótesis biliar metálica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con opción a quimioterapia paliativa.

5 Duodenopancreatectomía cefálica, con ablación percutánea mediante radiofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática.

Caso que no me parece tan fácil. Es un adenocarcinoma de páncreas con metástasis, por lo cual el tratamiento debe ser paliativo con lo que quitamos las opciones 1 y 5. En principio es una paciente con moderadamente buen estado general con lo que lo ideal sería hacer una derivación biliar permanente y quimioterapia siendo la 4 la opción que considero más correcta.

38 Una de las afirmaciones siguientes con respecto al dolor visceral abdominal es falsa:

1 El dolor visceral se transmite por el sistema autónomo simpático.

2 El dolor visceral es definido como profundo y difícil de localizar por el paciente.

3 El dolor visceral suele referirse a la línea media del abdomen.

4 El peritoneo visceral es sensible al estiramiento.

5 El peritoneo visceral es sensible a estímulos térmicos.

Pregunta a mi gusto un poco cabrona aunque a lo mejor se ha estudiado en fisiología. La falsa creo que es la 5 aunque tendré que comprobarlo.

39 ¿En cuál de las siguientes neoplasias gástricas en estadio incipiente se puede considerar como primera opción la erradicación de H. Pylori con antibioterapia e IBP?

1 Adenocarcinoma gástrico difuso.

2 Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal.

3 Linfoma MALT gástrico

4 Linfoma alto grado gástrico

5 Linfoma de Hodgkin gástrico

Esta es otra de las preguntas de saberse. Es la 3 el linfoma MALT.

40 Un hombre presenta se forma brusca astenia e ictericia detectándose unas transaminasas  superiores a 2000 UI/L Los marcadores serológicos muestran el siguiente patrón: Anti VHA IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti VHC negativo. ¿Cuál es el diagnóstico?

1 Hepatitis crónica B

2 Hepatitis aguda no viral

3 Hepatitis aguda B

4 Sobreinfección por virus D (delta)

5 Hepatitis aguda A y B

Una interesante de algo que en general hay que estudiarse. Por la forma de presentación, es claramente una hepatitis aguda con lo que la 1 se descarta. La IgM de VHA negativa descarta la 5 y el HBs Ag negativo la 4 (para tener virus delta necesitas antígeno de superficie B). Al tener IgM anti HBc hablamos de una hepatitis aguda B (3), ya que hay un periodo ventana de negativización del antígeno.

41 La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son 2 trastornos inflamatorios crónicos y diferenciados de causa desconocida. Para establecer el diagnóstico diferencial entre ambas hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones excepto una:

1 La CU afecta al colon y la EC puede afectar a todo el tracto digestivo

2 En la EC las lesiones suelen ser focales segmentarias y asimétricas.

3 En la EC existen 3 patrones de presentación clínica: inflamatorio, fistuloso y obstructivo.

4 La colonoscopia y la biopsia definen la extensión, siendo posible realizar el diagnóstico diferencial entre ambas.

5 El diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma.

Segunda pregunta sobre EII. Las 3 primeras son claramente verdaderas y la única duda se presenta en la 4, ya que la enfermedad de Crohn puede no definirse claramente su extensión con la colonoscopia, aunque en general ese puede considerar verdadera. La falsa es la 5.

El ministerio ha dado como falsa la 4 cómo decíamos arriba no es exactamente correcta. En cuanto a la 5, creo que no está bien redactada, o yo estoy demasiado desenganchado del modo MIR. Sí que hay que hacer diagnóstico diferencial con el linfoma, aunque no me parece el principal ni el primero que hay que hacer. Por eso la di como falsa.

42 Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en pacientes con cirrosis y ascitis?

1 Quinolonas

2 Bloqueantes beta-adrenérgicos

3 Antiinflamatorios no esteroideos.

4 Antidiabéticos orales.

5 Analgésicos no antiinflamatorios.

Tras más de 2 años sin apenas ver cirróticos con ascitis… Las quinolonas y los beta bloqueantes se utilizan para complicaciones de la hipertensión portal (profilaxis/ tratamiento  PBE, profilaxis hemorragia) Muchos cirróticos toman ADO. Los analgésicos no antiinflamatorios suelen ser hepatotóxicos, pero a dosis estandar no suele haber problemas y los AINES pueden desencadenar insuficiencia renal. Si tuviera que poner una sería la 3.

43 En relación con el hepatocarcinoma, es cierto que:

1 Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos años.

2 Suele diagnosticarse en pacientes entre los 40 y los 50 años.

3 En nuestro medio se relaciona habitualmente con la infección por el virus B

4 En la TC se manifiesta como una lesión hipovascular en la fase arterial.

5 En la actualidad no se dispone de ningún fármaco capaz de mejorar la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.

Con la mejora en el tratamiento de la hepatopatía crónica es probable que la incidencia de hepatocarcinoma aumente en los próximos años. El diagnóstico es en edades más avanzadas, es hipervascular en fase arterial en la TC y actualmente el sorafenib muestra un aumento de la supevivenca (aunque la indicación actual no me parezca la más correcta)

44 Un hombre de 66 años de edad, refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos. Se le practica una endoscopia digestiva alta que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa columnar desplazada aproximadamente 7 cm. Respecto a la porción más proximal de los pliegues gástricos. Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado ¿Cuál es la opción más apropiada para el manejo de este paciente?

1 Dado que la esofagitis es leve y la displasia de bajo grado, se aconseja continuar tratamiento con alcalinos.

2 Tratamiento indefinido con dosis altas de IBP ya que se ha demostrado que así se evita la progresión del esófago de Barrett a adenocarcinoma haciendo innecesaria la vigilancia endoscópica.

3 Endoscopias  de vigilancia periódicas y tratamiento con IBP durante menos de 12 semanas ya que tratamientos prolongados se asocian a un alto riesgo de desarrollo de gastrinoma.

4 Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento indefinido con IBP.

5 Esofaguectomía

Este paciente presenta un esófago de Barrett con displasia de bajo grado. No me gusta la pregunta, ya que al no estar con inhibición de producción ácida la displasia puede estar condicionada por la inflamación y no ser real. De todas formas, el esófago de Barrett debe seguir vigilancia endoscópica y tratamiento con IBP de por vida o cirugía antirreflujo para evitar evolución. a respuesta correcta es la 4.

45 Hombre de 30 años  con antecedente familiar de padre fallecido a los 38 años por cáncer de colon. Se practica una colonoscopia que muestra cientos de adenomas a lo largo de todo el colon. ¿Cuál de las afirmaciones son falsas?

1 El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar.

2 El manejo más apropiado es sulindac colonoscopia de seguimiento anuales y colectomía al cumplir los 40.

3 De no someterse a tratamiento quirúrgico casi con toda seguridad el paciente desarrollará cáncer colorrectal.

4 Deben estudiarse familiares de primer grado.

5 Los hijos del paciente tienen un 50% de riesgo de padecer la misma enfermedad.

Paciente con Poliposis adenomatosa familiar. Todas las afirmaciones son correctas excepto la 2. El tratamiento debe ser quirúrgico cuando se observa la poliposis. A los 40 años es el punto habitual de incidencia de cáncer.

121 Paciente de 39 años de edad sin antecedentes de interés. Consulta por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por un síndrome constitucional acompañado de dolor en hipocondrio derecho y hemicraneo izquierdo. La exploración  pone de manifiesto una lesión dolorosa y dura en región parietal izquierda así como una hepatomegalia dolorosa. La radiografía simple muestra una lesión lítica con efecto de masa en parietal izquierdo de unos 5 cm de diámetro y la ecografía abdominal muestra varias lesiones ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería la primera exploración que realizaría?

1 Marcadores tumorales

2 TC de cuerpo entero

3 PET-TC

4 Gastroscopia + colonoscopia

5 Una PAAF

Este caso presenta un paciente con lo que parecen metástasis de un tumor primario de origen desconocido. La localización en hígado, pueden hacer pensar en un tumor de origen digestivo, aunque las metástasis óseas al diagnóstico no tanto. De todas formas, aunque casi todas las pruebas son pruebas que se van a acabar haciendo, la primera por coste y falta de efectos adversos y porque nos puede indicar dónde buscar sería la 1 marcadores tumorales.

No me gusta la respuesta dada por el ministerio. Probablemente la PAAF sea la prueba que más cerca nos pondrá del diagnóstico, pero probablemente no sea la primera que haría. Tendría más dudas con la TC de cuerpo entero, porque es más sensible y específica que los marcadores aunque releyendo la pregunta, la PAAF es una opción muy factible al tener múltiples metástasis.

208 Durante una colonoscopia se detecta un tumor de 5 cm localizado en colon derecho en un hombre de 48 años. No se han encontrado otras lesiones. Su abuela materna también padeció un cáncer de colon. Las biopsias son superficiales y muestran un tumor pobremente diferenciado con abundantes células inflamatorias en el estroma que se diagnostica como un carcinoma de tipo medular.

1 La quimioterapia es el tratamiento de elección.

2 Puesto que la biopsia es superficial debe repetirse antes de proceder al tratamiento.

3 El pronóstico del tumor depende principalmente de su alto grado de anaplasia.

4 Es poco probable que este tumor se haya desarrollado sobre un adenoma previo.

5 Debe estudiarse la inestabilidad de microsatélites, y los genes de reparación de errores del DNA.

Pegunta complicada sobre un adenocarcinoma poco habitual. Por descarte, la 1 sería fácil de eliminar, el tratamiento del cáncer de colon es quirúrgico (con neoadyuvancia en los de recto). Las biopsias si confirman adenocarcinoma no hace falta repetirla, ya que lo necesario es tener la pieza completa. La mayor parte de los ca. de colon se desarrollan sobre adenomas con lo cual esta la podríamos eliminar.

Entre las otras 2 hay que saber que la 5 es correcta ya que suelen presentar casi siempre inestabilidad de microsatélites incluso sin cumplir criterios de Amsterdam y tienen mejor pronóstico frente a otros ca de colon poco diferenciados.

232 Mujer de 52 años que consulta copor haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedente epidemiológicos de riesgo de hepatitis víricas. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado, astenia, sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: Bilirrubina 3 mg/dl, FA 400 UI/ VSG 40mm 1 hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente.

1 Anticuerpos antimitocondriales

2 Estudio del metabolismo del Fe

3 Estudio del metabolismo del cobre.

4 Resonancia magnética hepática

5 Serología de virus B y C

Cuadro de libro de Cirrosis Biliar Primaria, de esos que no se presentan en la vida real. El diagnóstico estaría prácticamente hecho con los AMA (1).

Con la 2 descartaríamos hemocromatosis, Con la 3 la enfermedad de Wilson. Con la 4 podríamos descartar enfermedades raras tipo malformaciones de vía biliar o enf. De Caroli y con la 5 las hepatitis víricas.


NOTA: Algunas de estas preguntas, las referentes a cirugía, están contestadas ya en http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com/2011/02/respuestas-del-examen-mir-2010-cirugia.html con los conocimientos más específicos de un cirujano, aunque me alegra constatar que


Y para acabar, os dejo con un video que ilustra la importancia del Ap. digestivo en la medicina.

Dobles de Improvisación


Cambiando el tercio completamente, hoy voy a hablaros de Dobles, una compañía de teatro que se dedica a crear una historia de aproximadamente una hora delante de tus narices. Algunos de vosotros conocéis la Impro, o el teatro improvisado, aunque sólo sea por la tabarra que os doy del mismo personalmente, pero la mayoría de la gente no conoce la impro o conoce formatos de Impro corta como el catch o el match, formatos en el que se crean historias cortas en el que prácticamente vale cualquier cosa.

Dobles hace una cosa diferente. Hace un formato Long-Form en el que lo que estamos viendo es dramaturgia en directo. Vemos a un grupo de 5 personas, ayudadas por el ambiente visual y musical propuesto desde la cabina contarnos una historia creada por todos los actores en escena y según la estamos viendo. Es una cosa que no para de maravillarme cada vez que lo veo. Las historias avanzan como por arte de magia y cuando llega el final te quedas como tras una buena película. Y lo mejor, es que cada vez es diferente.

Así que si estais o pasais por Madrid y queréis ver un espectáculo diferente, no os quedeis sin ver a dobles los sábados en la sala TIS. Y si queréis más improvisación siempre quedará ImproMadrid, Jamming, Imprópolis o el Club de la Impro

Anticoagulación y antiagregación en endoscopia.


La medicina es algo vivo, que va evolucionando con nosotros. Con la población que se hace más mayor cada día con las enfermedades que vamos sufriendo mas a menudo y con los tratamientos que aplicamos para intentar curarlas.

En los últimos años se ha multiplicado por cinco el número de personas que toma antiagregantes y de una forma similar el de las personas anticoaguladas. En mi servicio, el número de endoscopias realizadas se ha triplicado desde 1990, realizándose cada vez más terapéutica endoscópica con el consiguiente riesgo de sangrado.

La actitud más extendida en España es la de retirar la medicación antiagregante o anticoagulante los días previos a la exploración para disminuir el riesgo de sangrado, utilizando HBPM en el caso de la anticoagulación hasta el día de la prueba. Pero esa actitud no esta exenta de peligros, porque la retirada de la antiagregación y la anticoagulación puede desencadenar eventos cardiovasculares con una mortalidad no despreciable.

Por eso es necesario la existencia de guías clínicas, que basadas en la evidencia científica, nos digan cual es la mejor actitud para la seguridad de nuestros pacientes. En España, ninguna sociedad científica ha publicado guías a este respecto, pero fuera de nuestras fronteras las Sociedad Britanica de Gastroenterología (BSG) si que publicó una guía en el año 2008 y la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE), publicó en el año 2009 una guía que suplía a las publicadas en 2002 y 2005.

Cómo comenté en el blog de Vicente Baos a este respecto, las guías no son exactamente iguales, ya que la evidencia científica es escasa y la mayor parte de los datos se sacan de estudios retrospectivos, pero al menos nos dan una idea de lo que hay que hacer con la mejor evidencia disponible. Intentaremos buscar nueva evidencia y realizar más estudios prospectivos que justifiquen (o no) lo que dicen estas guías, pero nos pareció importante realizar nosotros las directrices que se deben seguir en nuestro área para minimizar los riesgos de las pruebas.

Aquí os dejo las presentaciones que el Dr. López Vicente y yo hicimos en el hospital:

         

Y finalmente quedaron estos algoritmos que son los que vamos a seguir a partir de ahora en el hospital. Esto son guías internas, y los pacientes deberán seguir el criterio de sus médicos antes de realizarse una endoscopia.

Y aquí os incluyo un enlace a las guías definitivas, con toda su bibliografía para el que le interese profundizar en el tema.

 

Guía de antiagregación

Guía de anticoagulación

Mi vida sin tí


Mi Vida sin Ti

A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.

Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.

Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.

Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.

Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.

Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.

Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11

El médico especialista


 

Llevaba un tiempo echándome para atrás a la hora de escribir este post, pero creo que es el momento de defender el honor de los especialistas hospitalarios.

Soy relativamente nuevo en esto de la blogosfera sanitaria, pero desde que comencé a leer múltiples blogs, la mayoría de ellos escritos por médicos de Atención Primaria, me he dado cuenta que en general se habla del médico especialista de hospital (desde ahora el especialista) cómo una especie de monstruo que pasa de los pacientes y cuya única función es trabajar poco y hacer la vida imposible al médico de A.P. Sé que es una generalización, y espero que no se piense que todos somos así, pero aún así, creo que eso muestra a la gente que lee dichos blogs un mundo que no es y/o no debería ser una guerra con bandos. La sensación que yo obtengo cuando leo entradas como la de este blog, coreado por los comentarios, es que los especialistas somos “los malos” y el MAP es “el bueno”. No conozco personalmente a ninguno de los MAP que escriben los blogs que leo, y estoy seguro de que son buenos médicos y se preocupan por sus pacientes, pero creo que ellos deben pensar que los demás hacemos lo mismo.

Conozco buenos médicos y malos médicos en ambos “bandos”. Especialistas que pasan de los pacientes y MAP que pasan de lo que les dice el especialista al que han derivado un paciente, pero si la cara que mostramos a nuestros pacientes es que somos enemigos creo que nos estamos haciendo un flaco favor.

No todos los especialistas somos unos monstruos desalmados ni todos los MAP son unos santos, pero creo que la mayoría de nosotros nos preocupamos por nuestros pacientes. Sé que vosotros tenéis una carga asistencial enorme aderezada con unas labores burocráticas que no deberíais hacer, pero yo también veo más de 30 pacientes por consulta y en general no me suele dar tiempo a hacer una nota de todos los pacientes a los que veo, aunque si les hago un informe cuando me lo piden y una nota manuscrita hasta que me da tiempo a hacerlo bien. Por otro lado, al menos en mi ambulatorio no siempre puedo ver a un paciente que llega fuera de cita porque no puedo obtener su historia, aunque me parece que alguien que pierde la cita por olvido, sin anular, tiene que tener algo grave para darle preferencia (eso es una apreciación personalísima) si se les da poder tiene que conllevar una responsabilidad, y acudir a la cita es una pequeña responsabilidad.

Cuando la indicación es lo complicado


Supongo que un punto importante para escribir esta entrada es el hecho de haber tenido hace poco una complicación en una de mis pruebas. Cuando le comuniqué al marido de la paciente que su mujer había sufrido una perforación del colon durante la colonoscopia, su cara lo decía todo. Y después lo dijo su boca. “¿pero oiga, esto no era seguro?”  Y realmente la colonoscopia es una prueba segura. El riesgo de perforación va desde el 0,06% al 0.32% incluyendo polipectomías. De hecho, en la consulta yo mismo se lo había explicado a su mujer. Pero que sea segura no quiere decir que no tenga riesgos. Simplemente cuando uno decide hacerse una prueba piensa que no le va a pasar nada.

Pero cuando pedimos pruebas cruentas, molestas y con riesgos, tenemos que tener muy claro porqué las pedimos. En esta paciente el beneficio era claro. Era una paciente cercana a los 50 con muchas posibilidades de tener pólipos por antecedentes familiares, pero continuamente llegan al servicio de endoscopia peticiones que ponen en riesgo a los pacientes innecesariamente. Pienso sobre todo en los pacientes mayores a los que seguimos repitiendo colonoscopias cada pocos años (en el mejor de los casos) para prevenir un cáncer que les mataría varios años después de su esperanza de vida. Pacientes en los que los riesgos, no sólo de perforación, si no de sangrado o problemas cardiorespiratorios son mucho mayores y en los que sus enfermedades nos van a hacer sedarles menos con las consecuentes molestias. Es difícil decidir que dejas de seguir a un paciente por su edad, o patología, pero creo que con estas pruebas tenemos que tener muy claro cual es la finalidad y si el resultado de la prueba nos va a modificar la actitud.

La mayoría de las guías recomienda abandonar los protocolos de prevención secundaria a los 75, aunque hay que individualizar en función de las comorbilidades y la calidad y esperanza de vida . De todas formas, si alguien tiene dudas de si una prueba está indicada, lo mejor es remitirse a los expertos.